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Contilife : Évalution de la qualité de vie liée à l’incontinence urinaire de la femme

Il existe des questionnaires validés scientifiquement utiles à l'évaluation de la gravité de vos symptômes.

Nous les mettons ici à votre disposition

Si vous le souhaitez, vos résultats nous seront directement envoyés par mail, afin d'optimiser votre prise en charge lors de votre venue.

Les questions qui suivent portent sur votre état de santé au cours des 4 dernières semaines.

Choisissez la réponse qui décrit le mieux ce que vous ressentez ou avez ressenti au cours des 4 dernières semaines en ne donnant qu’une seule réponse par ligne.

Si vous n’êtes pas concernée par certaines activités (ex. : gêne pour prendre les transports en commun alors que vous n’en prenez pas), choisissez "non concernée".

Nous vous demandons d’essayer de répondre seule à ce questionnaire.

Activités quotidiennes

Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils gênée :

Lorsque vous étiez à l’extérieur de chez vous ?

Lorsque vous conduisiez ou vous faisiez conduire ?

Lorsque vous montiez ou descendiez les escaliers ?

Pour faire les courses ou des achats ?

Pour attendre, faire la queue (bus, cinéma, supermarché...) ?

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :

Avez-vous dû vous interrompre fréquemment pendant votre travail ou vos activités quotidiennes ?

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

Avez-vous dû vous interrompre fréquemment pendant votre travail ou vos activités quotidiennes ?

Situations d’effort

Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils gênée :

Pour soulever ou porter quelque chose de lourd ?

Pour faire du sport (course à pied, danse, gymnastique) ?

Lorsque vous vous êtes mouchée ou que vous avez éternué ou toussé ?

Lorsque vous avez eu un fou rire

Image de soi

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

Vous êtes-vous sentie moins séduisante ?

Avez-vous craint de "sentir mauvais" ?

Avez-vous eu peur que les autres ne s'aperçoivent de vos troubles ?

Avez-vous eu peur de faire des taches chez les autres ou au travail ?

Avez-vous dû changer de tenue ?

Au cours des 4 dernières semaines, malgré vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

Vous êtes-vous sentie bien dans votre peau ?

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :

Avez-vous été gênée par le fait d'avoir à porter des protections ?

Retentissement emotionnel

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

Vous êtes-vous sentie découragée ?

Avez-vous perdu patience ?

La crainte d’avoir des troubles urinaires vous a-t-elle préoccupée ?

Avez-vous eu l'impression de ne pas pouvoir maîtriser vos réactions ?

Vos troubles ont-ils été une obsession, une hantise pour vous ?

Avez-vous dû penser à emporter des protections avant de sortir ?

Sexualité

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :

Vous êtes-vous sentie anxieuse à l’idée d’avoir des rapports sexuels ?

Avez-vous modifié votre comportement sexuel ?

Avez-vous craint d'avoir des fuites au cours des rapports sexuels ?

Qualité de vie globale

Compte-tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez-vous actuellement votre Qualité de Vie ?